Name, Vorname _______________________________________________
Straße _______________________________________________________
PLZ, Ort _____________________________________________________
Tel.-Nr. ______________________________________________________
e-mail________________________________________________
Bitte buchen Sie den Jahresbeitrag künftig einmal jährlich von meinem Konto ab:
Konto-Nr.:____________________
Kreditinstitut: _____________________________________________
Bankleitzahl: ________________________________
Ort und Datum: ___________________________________________
Unterschrift: ______________________________________________
Bitte ausdrucken, ausfüllen und einsenden an
philoSOPHIA Landesvereinigung Hessen e. V. c/o Max Lorenzen, In der Struth 11, 35102 Lohra.